2017年5月4日 星期四

「失敗的力量」-看日本災後檢討委員會的文化

擁抱失敗,才能發現改變的力量


最近讀到一本書-「失敗的力量」。

裡面以醫療保健航空界,這二個當今世界上最重要且與安全攸關的產業來做對照,在面對失敗時的態度及處理方式,造成二者日後在出事率改善上的巨大落差

根據國際航空運輸協會的資料,2013年全世界有3640萬商業班機,載運著超過30億名乘客。只有210人死亡。西方國家建造的噴射機平均每100萬航班,會發生0.41次事故─即平均每240萬航班會發生一次事故

2013年,《病患安全期刊》發表了一份研究,提出可預防傷害相關的提前死亡數為一年超過40萬人(可避免的傷害分類中包含誤診、配藥錯誤、病患於外科手術時受傷、手術時開錯部位、輸液不正確、摔倒、灼傷、褥瘡以及手術後併發症)。2014年夏天,在參議院聽證會上作證時,約翰.霍普金斯大學醫學院教授,同時也是世界上最受尊敬的臨床醫師,彼得.J.普羅諾佛斯特(Peter J. Pronovost)醫學博士指出,這個數字等同於每24個小時,就有兩架大型噴射機在空中相撞

造成這二個產業在安全記錄上的巨大落差,最大的原因在於航空業用非常謹慎的態度看待失敗,並透過「黑盒子」的解密與公開,建立正視失敗及容許失敗的文化,並用最公正無私的角度去剖析失敗的原因,無論是機械故障或人為疏失,調查的重點會放在探究根本原因與思考未來解決的方向,而非急著判定當事人的責任



日本的災後檢討委會員機制


一直很欣賞日本在重大事件後的檢討委員會機制及文化。

就以2016年11月8日,日本福岡市地下鐵施工造成街道陷落成大坑的事件以例。
事後,所有的檢討委員會的資料是對外公開的。
每一次的事件,其實都是珍貴的學習案例。

惟有將所有的資料公開,並設法讓它轉化為成長的養份,
這樣才是面對失敗的正面態度,才能進一步由失敗經驗累積為成功的基石。


https://www.pwri.go.jp/jpn/kentou-iinkai/kentou-iinkai.html





台灣必須建立正視失敗及容許失敗的文化

任何事件後檢討調查的重點,必須放在探究根本原因,並思考將來解決的方式,而非急著判定當事人的責任!

如果沒有這個前提,任何調查將沒有人願意說真話,一切也都白搭!!

誠如前二年寫的文字:http://cychen59.blogspot.tw/2014/11/blog-post_29.html

防災人的夙命?


5年了,莫拉克的惡夢還沒散去~~
現在還要繼續為國賠案傷神~~ orz

==========================================

防災工作,有時真的很讓人沮喪。

災害前,不論是劃定潛勢區或是防災宣導時,總是不被當回事。

應變時,總要在資訊有限,充滿不確定的情況下,在公眾安全及不擾民的矛盾前提中,作出艱難的決斷。

災害後,還得承受來自各界事後諸葛的質疑、媒體的公審、立法院及各級長官的關切、檢調與監察院的調查、甚至纏訟多年,這無止盡的官司及精神壓力。

事後諸葛人人都會,但在事件發生前的當下,誰能扮演上帝的角色,對於還沒發生的事情,能有100%神準的預言。

日本經驗:先救災、再究責。尊重專業,理性討論。
台灣經驗:先究責、再救災。名嘴當道,訴諸激情。

您覺得那一種才會形成正向循環? 那一種才會形成向上提昇的力量?

有功無賞,打破要賠。
這就是台灣防災人員的現況與困境。

立院諸公及各級長官啊,能不能幫忙解決防救災人員的困境啊!
社會大眾及螢幕前的您,能不能對防救災人員的專業多一些信任與尊重啊!

如果這個社會都以不信任為前提,把防弊當作無限上綱的藉口。
那這個社會每件事都必須增加昂貴的成本,緊急時都可能因保守遲疑而造成憾事。

所以,

如果把儘力搶救更多病患的醫生,硬打成強摘器官的兇手,那就不要抱怨未來再也沒有器官捐贈的可能。

如果把已窮盡心力,費盡唇舌的防災人員,都用事後諸葛的態度去嘲諷究責,那就不必期待會有更多有心有能力的人會投入改善這個國家的防災體系。

如果每次都要苛責那些已奮不顧身的救災人員,為何還是沒搶救出所有的人命,那就不必期待以後還會有人願意以搶災救災為志業。

建立一個制度很難,摧毀它卻很容易。
培養一個專家很難,毀滅他卻輕而易舉。
達成一個良善互信的社會很難,崩解它卻可能只在彈指間。

但,所有事情的轉折,往往就在每個人的一念間。
我們的社會,打算往那兒走呢?
張貼留言